様式第1号(第5条関係)

中川町住み続けられるまちづくり応援補助金交付申請書

令和    年    月    日

中川町長  様

申請者  住  所
        氏  名                               印
        連絡先

  中川町住み続けられるまちづくり応援条例施行規則第5条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて提出します。

記

事業実施の場所	中川町字	
対象住宅所有者
及  び  続  柄	所有者氏名:
続      柄:	
住宅の用途	専用住宅  ・  併用住宅	
事業の内容	新築・空き家取得・空き家除却・家財道具等処分・改修・再生可能エネルギー設備設置	
施工業者  住所
（受託）  名称	住所:
名称:	
予  定  期　間	令和    年    月    日から令和    年    月    日まで	
予  定  金  額	                          円(消費税及び地方消費税を含む金額)	
他の助成金・交
付金・貸付金等
の    活    用	有  名称:
    金額:                 円
無	

添  付  書  類
	①住民票(申請者本人のもの)、②位置図及び平面図(新築・増築)、③事業費見積内訳書等、④公租公課に関する事項の証明書、⑤着手前の写真(リフォーム・空き家取得・空き家除却・家財道具処分)、⑥その他町長が必要とする書類	

≪同意欄≫
  この補助金の交付事務に必要がある場合、私の住民票(住民基本台帳に関する情報)、公租公課に関する事項の証明(町民税及び固定資産税等の納税、納付情報)、並びに前年度の世帯合算所得の把握について、担当者(中川町職員)が確認することに同意する。

住  所
氏  名                             印

※  同意欄に署名することにより、次の書類の添付が不要となります。
  ①住民票(申請者本人のもの)
  ④公租公課に関する事項の証明書
  ⑥その他町長が必要とする書類のうち、世帯全員の前年度の所得証明