様式第5号(第8条関係)

中川町住み続けられるまちづくり応援補助金実績報告書

令和    年    月    日

中川町長  様

申請者  住  所
        氏  名                               印
        連絡先

  令和    年    月    日付け中地地第      号の、中川町住み続けられるまちづくり応援補助金審査結果通知書により対象と認定された事業を完了しましたので、その実績を下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

事業実施の場所	中川町字	
対象住宅所有者
及  び  続  柄	所有者氏名:
続      柄:	
住宅の用途	専用住宅  ・  併用住宅	
事業の内容	新築・空き家取得・空き家除却・家財道具等処分・改修・再生可能エネルギー設備設置	
施工業者  住所
（受託）  名称	住所:
名称:	
期　　　　間	令和    年    月    日から令和    年    月    日まで	
金　　　　額	                          円(消費税及び地方消費税を含む金額)	
他の助成金・交
付金・貸付金等
の    活    用	有  名称:
    金額:                 円
無	

添  付  書  類
	①	住民票(申請時に本町に住所を有していなかった者)、②支出証拠書類、③完了後の写真、④その他町長が必要とする書類	

≪同意欄≫
  この補助金の交付事務に必要がある場合、私の住民票(住民基本台帳に関する情報の把握について、担当者(中川町職員)が確認することに同意する。

住  所
氏  名                             印

※  同意欄に署名することにより、次の書類の添付が不要となります。
  ①住民票(申請者本人のもの)