中川町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(様式2)
申請年月日　　年　　月　　日　
中川町雇用促進対策支援金　交付申請書

中川町雇用促進対策支援金交付要綱第５条に基づき、支援金の交付を申請します。また、「3各種確認事項」について誓約し、同意します。

1　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名	　		西暦　　年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

2　雇用促進対策支援金　交付申請額　　　　　　　　　　５００，０００円　　

3　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください)※
別紙1「支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		A．誓約する		B．誓約しない	
申請日から5年以上継続して、中川町に居住し、かつ、就業する意思について		A．意思がある		B．意思がない	
※　各種確認事項のB．に○を付けた場合は、支援金の支給対象となりません。

4　移住元の住所(連続して5年以上の在住履歴を記載)
期間	住所	

様式(様式1、2、2の別紙1、2の別紙2)で定めるもののほか、対象要件確認に必要な添付書類例

本人確認
【必須】	1　写真付き身分証明書等、提示により本人確認ができる書類の写し		
移住先住所のの確認
【必須】	2　住民票等、中川町に在住することを証明する書類		
移住元住所の
確認
【必須】	3　移住元住民票の除票の写し、(戸籍の附票の写し，住民票の写し)等、連続5年以上、中川町外に在住したことを証明する書類
		
移住先での就労証明	4　就業証明書 		
新規学卒者の場合	5　卒業証明書		

様式２別紙１

中川町雇用促進対策支援金の交付申請に関する誓約事項

１　中川町雇用促進対策支援金事業に関する報告及び立入調査について、中川町から求められた場合には、それに応じます。

２　以下の場合には、中川町雇用促進対策支援金交付要綱に基づき、支援金の全額又は半額を返還します。
　（全額返還）
　(1) 支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合
　(2) 支援金の申請日から3 年未満に中川町以外の市区町村に転出した場合
　(3) 支援金の申請日から1 年以内に就業支援金の要件を満たす職を辞した場合
　（半額返還）
　(4) 支援金の申請日から3 年以上5 年以内に中川町以外の市区町村に転出した場合
　
　※支援金の申請日から５年未満に雇用促進対策支援金の対象となった職を辞した場合においても、６か月以内に町内企業に就業した場合は返還を要しない。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

（様式２別紙２）

中川町雇用促進対策支援金に係る個人情報の取扱い

　中川町は、中川町雇用促進対策支援金事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、北海道及び中川町は、当該個人情報について、他の府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。